邵阳新闻在线讯（记者 贺旭艳）《多地年内将提高医保筹资标准》，这是2月17日《经济参考报》刊登的一则报道。报道说，不断增加的医保基金支出正对医保基金“收支平衡、略有结余”的运行原则造成压力，甚至在一些地区造成超支风险。

　　那么邵阳市的情况如何？在今年两会期间，市政协常委、市残联副理事长谢涵提交了一份《关于提升我市职工医保保障功能提高抗风险能力的建议》。这份提案分析了我市职工医保亦存在同样的压力，并就规避风险，提升医疗保障功能提出建议。

　　职工医保“四高”成忧

　　“医疗保障是群众最为关注的民生问题。”在谢涵看来，近年来邵阳市高度重视基本医疗保障制度建设，群众反映强烈的“看病难”、“看病贵”的问题得到了有效解决，但是目前城乡二元结构、三制度分开运行、两部门分别管理的医疗保障制度体系与管理方式存在不少问题。“仅以职工医疗保险为例，在邵阳市实际运行中，就存在四个突出问题。”

　　一是负债率高。市本级职工医保至去年底，已累计欠定点医疗机构3.5亿元。市本级年均征缴的职工保险费仅为一个多亿，征缴最多的2013年，医保统筹基金收入也只有1.9亿元，但当年医保统筹基金实际应支出额达2.7亿元，当年缺口仍高达到0.8亿元。“医保基金一直处于入不敷出高危运营状况，风险压力越来越大。”

　　二是住院率高。据调查，2011年市本级职工医疗保险参保人员住院率为32.7%，2012年为29%，2013年为27%，虽逐年呈下降趋势，但与全国的11%的住院率、全省的13%的住院率相比，仍处于高位运行状态。

　　三是医疗费用高。2013年，全市每人次住院费用达到8307元，高于全省平均水平9个百分点。一方面，近几年，市区各医院对基本建设和医疗设施设备的投入逐年加大，据不完全统计，达到了近十个亿；一方面，医院支付的医药费收不回，市医保处欠医院的债务多的上亿元，少的几千万，有4家医院靠贷款发工资。医院要生存，要发展，于是又带来了另一个问题：一些医院出现多开药、开新药、开贵药，多检查、大处方等“过度”医疗服务行为，一个普通感冒，要花费上千元，一个简单的阑尾炎手术，要花费四五千元，已成不争的事实。

　　四是退休人员比例高。调查显示，市本级职工医保目前的参保人数为15.5万人，其中退休人员7.1万，占参保人员的45.8%，2013年退休人员住院34056人次，占医保总住院人次的77.6%，其住院率为47.9%，是在职参保人员住院率的4.2倍，发生住院医疗费2.95亿元，占医保参保人员总住院医疗费的80%以上。

　　市民就医两大怪象

　　站在市民的层面，其就医行为自然是受着利益的引导。有两类比较普遍的怪象很能说明当今医疗制度所存在的问题。

　　一是置疑医生处方。“小时候我们都以为病得比较重了才要打点滴，而现在动不动就打点滴。”“我每次进医院都要找熟人，不找熟人，孩子看个感冒就要三五百。”“按医生的处方，我至少要花一两百、还要去抽血，后来自己到药店买了三十元不到的药就把感冒治好了。”诸如此类的声音，大家其实并不陌生。对于上世纪七十年代以前出生的人来说，可能还保留着过去人们上医院求医生给开好药、开贵药的记忆，因为那时职工就医多为公家报销，医生开药也会先考虑开两三天的口服药，再循序渐进，有些人为了求病快点治好巴不得多花钱。可现在的情况却往往是人们害怕医生为了利益而多开药、开高价药、做不必要的检查，为此，找熟人、和医生“讨价还价”、开处方却不买药等现象就多了。

　　二是住院偏好提高。“早就有人告诉我，有医保的话，不如一开始就申请住院。”某单位职工以自己在长沙一家职工医疗定点医院就医的经历，再次证实了同事的这句忠告。因为家在邵阳，他没有按门诊医生的提议直接办理住院，而是先在门诊医生处做了CT等检查，等结果出来后去办理入院手续，又被要求再做同样的检查。同一天在同一家医院，为何重复做检查？答案是门诊部和住院部经济独立核算。因为门诊所花费用全部自费，住院费用可以医保报销，这就是为什么人家忠告他不如直接申请住院。一般情况下，能够不住院，没有人愿意住院，其中费用是主要的考虑因素，现在却因为医保制度的漏洞，使人们的住院偏好提高，这不能不引起相关方面的注意。我市住院率远远高于全国、全省水平，是否也受到这种与其在门诊花自己的钱不如住院花医保的钱的心理因素影响呢？

　　“小病大医现象对公共资源明显造成浪费，监管漏洞的存在使医保基金不能更有效地用在更需要它的地方。必须着力解决监管不力的问题，着力解决小病大医的问题，着力解决利益驱动的问题，让有限的公共资源惠及更多的老百姓。”这成为包括谢涵在内的众多有识之士的共同声音。

　　规避风险多管齐下

　　谢涵认为，造成我市职工医疗“四高”的原因是多方面的，既有客观因素也有主观行为，既有利益驱动也有管理失控。为切实解决我市职工医保存在的“四高”问题，规避风险，他提出了四大建议。

　　建议一：争取上级政策支持。充分利用我市为全国资源型城市、老工业城市等政策优势，争取中央通过转移支付，加大中央政府对我市基本医疗保险总费用投入比重，降低医保资金运行风险。”

　　建议二：适当调整医保政策。适当调整住院起付标准，提高住院个人自负比例。同时适当报销门诊医疗费。

　　建议三：推进医保政策改革。在市内探索建立三大医疗保险定点机构和药店的互认制度，将新农合保险、城镇居民医保、城镇职工医保归口为一个单位管理，提高经办效率和能力，解决机构重叠体制，降低行政管理成本。按就高不就低原则，解决重复享受医疗保险福利问题。探索建立三项医疗保障制度的衔接机制，统一起付线、封顶线、特殊疾病种类、医疗管理模式等，使参保人员按照规定条件可以在三项制度间自由流转。按参保对象的经济水平和医疗需求设定不同的保障层次，确定与之相适应的筹资与待遇水平，以满足不同经济水平人群的医疗保障需求。改革医保付费方式，将目前按项目付费的方式改为按病种分组付费，以遏制多开药、多检查、大处方等“过度”医疗服务行为。同时推广在总额控制下的综合付费方式，降低医疗费用，控制住院率，牢牢掌握基金支出的“总闸门”。

　　建议四：健全医疗监管机制。重点是采取综合措施治理“过度医疗”、“过度用药”、“过高药价”三大顽症，保障有限的医保基金发挥更大的保障效益。一是强化对医疗服务行为和费用的监控，在系统内建立监管协作机制，上下联动，组织对定点医疗机构的专项检查；二是建立跨部门合作机制，加强协同配合，依法严厉打击骗取、套取基金行为；三是加强信息系统建设，提高自动化监控程度，有效遏制分解住院、冒名顶替、挂床住院、虚假检查治疗、小病大养、以病养老等行为，开发医保实时监控的网络系统，覆盖全市的定点医院、药店、医师和参保人员，让每一笔诊疗费用、每一个处方都在监控系统中显示出来，如有明显违规，系统自动“叫停”；四是推进市级统筹，做到同城同待遇，研究和探索市级调剂金制度，降低基金风险；五是研究和探索建立分级医疗制度，实现病人有序流动，让基层医疗机构不再遭冷遇。